Fiche de renseignement - ACT Formation

ETAT CIVIL

Statut

Prénom et Nom*

Nationalité*

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Téléphone*

SITUATION

Êtes-vous demandeur d'emploi ?OUINON

Votre identifiant Pôle Emploi

Date de la dernière inscription Pôle Emploi :

Autre situation (préciser : RSA, salarié, intermittent...)

HANDICAP

Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ? OUINON

Avez-vous besoins d’aménagement à ce sujet ?OUINON

FINANCEMENT

Avez- vous déjà suivi une formation financée par la Région Occitanie ? OUINON

Si oui à quelle date ?

Diplôme le plus élevé obtenu

Date d'obtention de ce diplôme

Pour quelle formation voulez-vous postuler ?

Quel serait votre second choix

Quelles sont vos motivations pour cette formation (pré-requis, réalisations, Liens internet, projets…)

Comment avez-vous connu ACT Formation ?

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